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河南省介入治疗与临床研究中心
郑州大学第一附属医院介入科

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大量呕血的介入治疗
来源于:  发表时间:2020-8-6
    胃内食物涌入食管从嘴里呕吐出来,呕吐物带有血液就是呕血,严重者呕吐物全是血液。血在胃里与胃酸发生反应后呈棕褐色咖啡渣样,量较大时为暗红色,这与外伤出血的鲜红色不一样。呕血量都比较大,患者往往一吐就是一小盆,或者半痰盂,伴随着血压降低、心率增快,甚至失血性休克、死亡。
发生大量呕血必须急救止血,如果止血无效或不及时,患者会很快丧命。呕血不会自愈,患者会出现一次性连续呕血或者反复发作性呕血,最终呕血死亡。呕血只要发生,就要及时治疗。根治呕血,才能挽救患者的生命。导致呕血的常见疾病有肝硬化胃底食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、食管癌和胃癌等。尽管疾病种类不同,但呕血的根源都是胃、十二指肠的血管破裂。
血管为什么会破裂呢?是因为有异常的病理血管,如肝硬化胃底食管静脉曲张,曲张的静脉管腔扩张、管壁变薄,若血液压力增高很容易导致破裂大出血。食管癌和胃癌内有大量异常的动静脉畸形血管团,这些血管团管壁薄弱易破裂。胃十二指肠溃疡与糜烂性胃炎破坏了正常的消化道黏膜,失去黏膜保护后,胃酸破坏胃十二指肠壁深层的正常血管壁,导致血管壁薄弱扩张形成动脉瘤,动脉瘤破裂导致大出血。大量血液出在胃里,刺激胃,可导致胃过度膨胀引发呕血。胃出血呕血时会伴随有柏油样黑便。当出血量大时,排出的血性大便呈暗红色。胃出血量小时,常常只有柏油样黑便,没有呕血。引起呕血的破裂血管有两类:
属于门静脉系统的胃底食管静脉;
另一类属于动脉系统,有腹腔动脉分支胃动脉、胰十二指肠动脉,还有食管动脉与肠系膜动脉等。
在中国,有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化,导致门静脉高压,继发胃底食管静脉扩张曲张,曲张静脉易于破裂出血。因此,在中国,患者最常见的呕血是肝硬化门静脉高压、胃底食管静脉曲张破裂大出血。如何发现呕血者肝硬化胃底食管静脉曲张?做腹部CT检查。CT平扫显示肝脏各叶比例失调为肝硬化、脾脏增大门静脉高压,胃十二指肠和空肠内高密度血液影证实胃内出血;CT增强显示门静脉增宽、胃底食管静脉曲张。只要发现肝硬化和门静脉高压,基本可以排除动脉性胃出血呕血。
胃底食管静脉曲张破裂怎么治疗?治疗方法可由无创至微创至大创伤,包括:

一、药物止血和降低门静脉压。

二、“三腔二囊管”压迫止血术。

三、介入栓塞曲张静脉。

四、胃镜套扎曲张静脉或注射硬化曲张静脉。

五、介入栓塞曲张静脉和肿大的脾脏。

六、经颈静脉肝内门腔分流术(Tipss)。

七、外科曲张静脉断流术。

八、外科脾切除。

九、外科门腔静脉分流术。

9种方法哪种治疗呕血疗效好、创伤小、康复快?



呕血首选介入治疗,技术有两种:经皮穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术和Tipss。若出血量大,患者生命体征不稳定,紧急救命选择操作简单的胃底曲张静脉栓塞术。但是,栓塞门静脉不能降低门静脉高压,还会加剧门静脉高压,早晚会出现新的胃底静脉曲张。若患者生命体征平稳,又是反复呕血,可选择经颈内静脉穿刺肝内门—腔静脉内支架分流术。

Tipss 有两步操作:第一步栓塞胃底食管曲张静脉止血;第二步建立肝内门静脉与肝静脉到下腔静脉的分流道,缓解门静脉高压。患者平躺在手术台上,施术者在患者颈部的颈内静脉处穿刺,穿刺成功引入导丝和导管至下腔静脉达肝内静脉分支,在肝静脉内引入特殊穿刺针向门静脉穿刺,打通肝静脉与门静脉,在两个静脉间置入内支架建立门静脉向肝静脉回流的通路,高压的门静脉血液经内支架通路回流心脏,缓解门静脉高压。在内支架置入过程中,同时栓塞胃底食管曲张静脉,既能迅速有效止血挽救生命,又可有效降低门静脉高压,巩固持久疗效。

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