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河南省介入治疗与临床研究中心
郑州大学第一附属医院介入科

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四肢外伤大出血的介入治疗
来源于:介入科  发表时间:2020-8-13
   四肢外伤,即车祸、跌落、砸压、暴力等各种外力作用所导致的四肢肌肉骨骼损伤,往往伴随血管损伤破裂、大出血。人们偶尔会在车祸、打架现场看到四肢外伤与大出血,这类患者来到医院后,若救治不及时或救治方法不当,也会因大量失血而丧命。
四肢外伤分为闭合伤与开放伤。闭合伤皮肤完好无破裂,内部肌肉可发生挫伤、断裂伤,深部骨骼可发生挫伤或断裂骨折。开放伤皮肤破裂出现大小不同的破口,伴随内部肌肉断裂和深部骨骼断裂。血管一般走行在肌肉间、附着在每一束肌肉和骨骼上,逐渐变细,最终皮肤、肌肉和骨骼上密布大小不等形状各异的小动脉、小静脉和毛细血管网。无论皮肤损伤、肌肉损伤或是骨骼损伤,都伴随有血管的损伤、破裂,因此外伤总伴随着出血,甚至大出血。对于大出血的患者需要急诊抢救,若耽误救治很可能会使伤者死亡。

出血性质判断

   分为开放性外出血与组织间出血,开放性外伤引起开放性外出血,血液经肌肉、皮肤破口流出体外,这种情况用眼睛观察便可判断。由于开放性伤口不受限制,出血量大时可致死亡。闭合性外伤引起组织间出血即内出血,肌肉断裂撕破血管或骨折刺破血管而出血。由于四肢没有肌肉和皮肤破口,血液聚集于肌肉间隙,当压力增高超过动脉血压时,可能压闭血管而自行止血,出血受到限制,往往不会因失血过多而危及生命。然而,如果肌肉间集聚血液过多、压力增高,过高的压力会引起骨肌筋膜室综合征,肌肉受压引起坏死、压迫血管可导致远端肢体缺血性坏死等。

出血血管类别判断

    外伤出血可来自动脉、毛细血管网或静脉。开放性外伤的外出血能够直接观察诊断,动脉出血呈鲜红色、喷射状,出血量大而凶险,若不结扎血管或栓塞血管难以止血。毛细血管网出血是创伤面渗血,轻轻压迫即可止血。静脉出血呈暗红色如潺潺流水样缓慢溢出,轻轻按压或使用止血带即可止血。闭合伤的内部出血肉眼不能直接观察到,只能发现肢体肿胀、张力增高,血管损伤与出血则需要借助影像检查和血管造影才能诊断。
CT血管成像(CTA)或血管造影(DSA)能够直接显示血管损伤和病变血管类别。CTA 显示血管损伤包括:

 

  • 动脉断裂,动脉走行突然中断,血液外溢,远端动脉不显影;

  • 动脉破裂,动脉血管壁破裂,血液外溢向肌肉间分布,远端血管依然显影但血流缓慢;

  • 假性动脉瘤,血管壁破裂,血液外溢,外溢血液局限被周围软组织包裹形成瘤腔;

  • 动脉瘤,血管壁局部膨大外突,并逐步扩大有破裂风险;

  • 动脉闭塞,继发性血栓或组织水肿压迫,管腔突然中断或呈鼠尾状中断;

  • 毛细血管网出血,末梢血管广泛渗血,片状染色;

  • 静脉闭塞,血管壁挫伤或外压引起,血管血流中断;

  • 静脉断裂,血管中断、血液外溢,近端血管不显影。


出血治疗

四肢外伤多数是复合伤,损伤多个组织和器官。那么,治疗应从哪里着手呢?在临床上应遵循“先救命、再治病”的治疗原则,设法保住患者生命为第一选择。

内科治疗

建立静脉通路,大量输血补液维护生命体征稳定,为后续止血治疗做准备。对于小动脉、毛细血管和静脉出血,可以利用绷带、纱布、止血带直接包扎压迫伤口进行止血,或者结扎某一部位阻断血流止血,如下肢出血,通过结扎大腿根部,达到止血效果。结扎止血需要30 分钟左右松解一次止血带,以保证肢体供血,预防阻断过长造成坏死。

外科治疗

受伤肢体严重肿胀、疼痛,甚至出现骨肌筋膜室综合征,影响远端肢体血液循环时,应及时切开减压以防坏死。开放性外伤合并血管破裂,短时间内大出血,外科手术治疗时视野模糊,且存在失血性休克风险,手术难度大,风险高,不宜进行。对于肌肉断裂、骨折等损伤,应在彻底止血以及生命体征稳定后实施。

介入治疗

微创介入治疗在局麻下便可手术,经皮细针穿刺,使用导管、导丝等方法进行止血来挽救生命。介入手术可同时进行出血诊断和治疗,具有创伤小,操作简单,止血效果迅速、彻底等优点。主要止血应用技术有以下3种:
1

01

动脉栓塞:

用于四肢非主干动脉断裂、破裂出血的患者,根据病变血管直径选择栓塞材料,永久阻断血流进行止血。

02

球囊阻断:

四肢主干动脉断裂或破裂大出血,伴随有严重的肌肉和骨骼断裂,且需要进行外科手术修补的患者,通过充盈球囊临时阻断血流,再配合外科手术,在手术修复后撤出球囊,可减少术中出血量,提高外科手术安全性和成功率。

03

覆膜支架置入:

覆膜内支架可修复血管破裂,还能恢复血流通畅性,用于治疗主干动脉断裂、破裂、动脉瘤和假性动脉瘤。

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