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河南省介入治疗与临床研究中心
郑州大学第一附属医院介入科

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髂静脉压迫综合征的介入治疗
来源于:医药卫生报第七十九期  发表时间:2021-1-12

因外伤、手术和生病卧床不动等发生下肢深静脉血栓形成者多见于左侧,有部分患者经过抗凝、溶栓等治疗后仍存在下肢肿胀、下肢静脉曲张、色素沉着等症状。长久站立、行走后症状加重,卧床休息后减轻。这是为什么呢?这是一种特殊疾病叫髂静脉压迫综合征。




髂静脉压迫综合征的由来与危害


国外学者观察到下肢深静脉血栓多发生于左侧,提出右髂总动脉压迫左髂总静脉的设想。此后注意到尸检中左髂总静脉可见静脉蹼,认为这是髂总动脉搏动反复压迫髂总静脉导致的纤维索条。在左侧髂静脉血栓形成者约50%可见左髂静脉受压所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍,其病因是左髂总静脉在汇入下腔静脉处受到右髂总动脉的压迫,因此以左侧最为常见。

    在下肢深静脉血栓形成患者中发现伴有髂静脉压迫解剖现象的高达49%~81.4%,其中重度狭窄率高达71.7%。左髂总静脉受压变狭窄或闭塞是一个渐进的过程,随着狭窄的逐渐加重,侧支循环也随之形成以代偿静脉回流,因此临床表现不明显。但是如果在术后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的卧床不活动和高凝血情况下,出现髂静脉和下肢深静脉血栓形成的急性症状,表现为突发左下肢不能完全缓解的肿胀。急性期过后若髂静脉受压没有彻底解除或髂静脉血栓没有彻底溶解,则表现为下肢静脉长期慢性高压产生的慢性功能不全,即下肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着和经久不愈的溃疡等。

    国外学者观察到下肢深静脉血栓多发生于左侧,提出右髂总动脉压迫左髂总静脉的设想。此后注意到尸检中左髂总静脉可见静脉蹼,认为这是髂总动脉搏动反复压迫髂总静脉导致的纤维索条。在左侧髂静脉血栓形成者约50%可见左髂静脉受压所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍,其病因是左髂总静脉在汇入下腔静脉处受到右髂总动脉的压迫,因此以左侧最为常见。

    在下肢深静脉血栓形成患者中发现伴有髂静脉压迫解剖现象的高达49%~81.4%,其中重度狭窄率高达71.7%。左髂总静脉受压变狭窄或闭塞是一个渐进的过程,随着狭窄的逐渐加重,侧支循环也随之形成以代偿静脉回流,因此临床表现不明显。但是如果在术后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的卧床不活动和高凝血情况下,出现髂静脉和下肢深静脉血栓形成的急性症状,表现为突发左下肢不能完全缓解的肿胀。急性期过后若髂静脉受压没有彻底解除或髂静脉血栓没有彻底溶解,则表现为下肢静脉长期慢性高压产生的慢性功能不全,即下肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着和经久不愈的溃疡等。

诊      断

 

髂静脉压迫综合征最常见于青壮年女性分娩或剖宫产后。如果在急性血栓形成时及时诊断并有效治疗,消除左髂总静脉压迫或完全溶解髂静脉与下肢深静脉血栓,就可大大减少髂股静脉血栓形成及血栓后下肢深静脉高压综合征的发生。

髂静脉疾病常用的影像学检查:

彩超:有经验的彩超医生在髂静脉疾病的筛查及诊断中无可替代,能准确判断髂静脉是否受压狭窄,血栓的急慢性特征、部位和长度,还能排除其他原因如盆腔病变引起的髂静脉外压狭窄。

CT:腹盆腔CT增强不仅能清晰显示髂静脉受压情况,还能观察狭窄段与腔内血栓的细致关系,以及慢性梗阻伴随的腰升静脉侧支血管形成。

磁共振检查:与CT相比具有无辐射损伤和血管流空效应等优越性,临床应用逐渐增多。除显示血管本身病变,还可显示静脉腔内血栓的范围和血管的空间解剖位置关系,如动脉与静脉的关系,动静脉与椎体的关系,侧支循环情况等。

数字减影血管造影:静脉插管造影仍为髂静脉综合征诊断的金标准,发现髂静脉狭窄和血栓后应积极经皮穿刺插管,经导管直接溶栓或取栓。造影可直接显示左髂总静脉受压段横径增宽,不同程度的充盈缺损影,受压段静脉的前后壁粘连或束带形成,还可间接显示盆腔内侧支循环、腰升静脉侧支循环形成。

治     疗

 

治疗的原则有两点,就是要及时恢复左髂静脉血液通畅回流,防止术后再狭窄。抗凝与溶栓保守治疗,既难以解除髂静脉外压狭窄,也不能有效溶解其内血栓,使多数患者病情进展至下肢静脉慢性高压期,这不符合现代治疗原则。开放手术有:静脉成形术、髂静脉松解和衬垫术、髂动脉移位术、髂静脉病变段切除、人工血管原位移植及各类转流手术。外科手术创伤大,管腔再狭窄率较高,进展至下肢静脉慢性高压期者多见,因而外科手术治疗日渐淡出,随着血管介入技术的发展,现在倾向于介入治疗。

对于伴有下肢静脉慢性高压或静脉功能不全症状严重者,髂总静脉狭窄程度>50%,静息时狭窄两端压力差>2毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)或活动时>3毫米汞柱,腔内超声发现髂静脉内存在>50%的狭窄或隔膜,或狭窄远端大量侧支血管开放者均应首选介入治疗。导管接触溶栓、球囊扩张和支架植入术可酌情选择使用。

导管接触溶栓,如果合并髂静脉或(和)下肢深静脉血栓形成,原则上应尽早清除血栓,先置管溶栓彻底溶解血栓,才能迅速改善症状。髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉狭窄是下肢静脉血栓复发、慢性高压的危险因素,应即刻扩张成形或内支架植入。

髂静脉扩张成形,髂静脉主干阻塞无论是严重狭窄或是完全闭塞,都需要解除阻塞以恢复下肢静脉回流;膜性阻塞与短节段狭窄可先单纯球囊扩张成形治疗。

髂静脉内支架植入,当髂静脉完全阻塞或球囊扩张成形后原阻塞段明显回缩时,应在髂静脉病变段植入内支架。

操作途径有三种:其一,经颈静脉穿刺引入导丝导管至髂静脉开口处逆行开通髂静脉,向股静脉以远引入导丝建立操作轨道,引入溶栓导管、球囊导管或内支架输送系统完成髂静脉溶栓或成形术。其二,经右侧股静脉穿刺引入导管、导丝“翻山”开通左髂静脉闭塞段。第三,经左侧股静脉或腘静脉穿刺顺行引入导丝、导管至左髂总静脉,顺行开通病变段。髂静脉支架在临床中使用较多的有激光雕刻型自膨式支架和编织型支架两种。支架植入时需考虑充分覆盖患侧髂静脉病变段,同时避免支架突入下腔静脉过长。


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