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大脑中动脉水平段动脉瘤上粗大血管分支的介入栓塞思路
来源于:张化彪  发表时间:2022/3/29

本周一例62岁女性,发现左侧大脑中动脉水平段动脉瘤,瘤体上有粗大血管分支,位于动脉瘤体的中间。

众所周知,大脑中动脉穿支众多,基底节区的血供多由大脑中动脉的内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉,以及脉络膜前动脉的穿支供应。在大脑中动脉起始段提前发出的分支,供应基底节区和颞叶内侧。

因此介入栓塞大脑中动脉上动脉瘤,是神经血管介入的“雷区”,主要的担心在于影响穿支血管,引起严重并发症,包括肢体瘫痪、神志障碍、癫痫发作等一系列神经功能缺损。

该患者栓塞动脉瘤过程中如分支血管闭塞,究竟会导致何种后果,令医生难以决策。患者辗转多地多家医院,因担心动脉瘤栓塞会闭塞这一未知的、极有可能是大脑功能区的供养动脉,因而前来求诊。

大脑中动脉水平段称为M1段,皮层支在M1末端分出额顶支和颞顶支两支,即上下皮层支。少数情况下在M1段起始段提前发出皮层支,独立于正常的上下皮层支,这属于胚胎发育阶段出现的分支血管,正常情况下有神经功能供血区,有重要的功能。同时发生在提前分叉血管上的动脉瘤,由于血流动力学和血管本身的结构变异,相对于正常的上下皮层支,其血流量相对小,在临床上发生动脉瘤几率小,临床上少见。

虽然普遍认为临床上大脑中动脉是颈内动脉的终末血管,但从发育学上看,大脑前动脉才是颈内动脉的终末血管,而大脑中动脉是大脑前动脉的分支发育而来的。

大脑中动脉常见的胚胎学发育异常,也常见于副大脑中动脉等。下图属于罕见胚胎型大脑中动脉:右侧是副大脑中动脉,左侧属于大脑中动脉提前分叉。

3D图显示:1. 动脉瘤和下皮层分支关系密切,如果应用钢圈栓塞,势必会导致分支血管闭塞。2. 提前分叉的下皮层分支供血范围在颞叶的后下部,少量供血于内囊后肢的外侧,盲目栓塞动脉瘤,可能引起患者瘫痪或者癫痫、记忆力减退等并发症。

在这种进退两难时,显示出“神经理论指导下的神经血管介入”的重要性,到底是应该神经介入栓塞还是神经外科夹壁术?韩新巍教授显示出深厚的神经理论功底,指示行血管造影平板CT,进一步科学地探讨该血管的供血区域,如供血基底节,盲目行介入栓塞,会引起患者偏瘫等神经功能缺损;如供血在颞叶下部,该处另两条大脑中动脉皮层支血供丰富,行介入栓塞,出现并发症机率极低,放心大胆去做。

在全麻状态下,行介入术中瘤内插管造影平板CT:将栓塞导管SL-10 塑性后植入动脉瘤体内,300kpa压力下,在注入对比剂造影平板CT验证判断:分支血管供血区只要集中在颞叶下部。

韩新巍教授指示:放心大胆去栓,引起神经功能缺损的机率极低,他指出:颞叶下部的供血区和其他两支皮层血管的供血区重叠,侧枝循环丰富,不会导致缺血症状,如记忆力减退和癫痫发作等。同时该血管在基底节供血不明显,也不会引起神经功能损伤如偏瘫等症状。在韩主任指导下,行单纯钢圈栓塞,当填第二圈时候分支血流变缓,第三圈时分支血流不显示。填入3个钢圈后,未见对比剂进入瘤体,结束手术。

醒麻醉后,患者四肢活动正常,言语流利,应答自如。为防止缺血,依次给予欣维宁、抗凝、扩血管等3天治疗,患者一切稳定,未出现特殊不适,准予出院。下图是栓塞后的造影结果。

体会:

1. 韩新巍教授坚持“神经理论指导下的神经介入”,尤其是遇到比较复杂、令人踌躇不前的病例时,他总是认真分析,以神经理论来指导介入的操作和手术方案的制定。“科学诊断、细心前行”是韩新巍教授对我们的要求和期盼。

2. 神经血管介入不同于其他学科,因其涉及到神经血管解剖、神经功能定位、定性、定因等复杂的内涵,单纯的神经介入操作就像司机开车,只有在导航(神经理论)指引下,才能到达目的地。

3. 感谢韩新巍教授手把手、耳提面命的培养,他诲人不倦的严谨工作作风,影响了介入领域的发展。在韩主任当选为郑州大学附属第一医院首席科学家后,作为创会会长,他又众望所归地成功连任第二届河南省介入医学会会长,期待在韩主任带领下,河南省的介入医学走在全国先列,屹立于世界之林。

最后,以韩新巍教授经常鼓励我的话:在临床工作中,努力做好“科学诊治、细心前行”,不是来一个,做一个,而是“做一个,好一个”,作为本文的结束语,与诸君共勉。


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