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河南省介入治疗与临床研究中心
郑州大学第一附属医院介入科

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中央气道恶性狭窄的介入治疗
来源于:  发表时间:2022/3/29

一位气道隆突区重度狭窄的患者出现严重呼吸困难,已经上了呼吸机但血氧饱和度还不到90%,已经出现浅昏迷,急诊转至郑州大学第一附属医院介入科进行治疗。急救就是命令,时间就是生命,郑州大学第一附属医院介入科立即准备手术间、Y型气道支架、导管导丝等器械,1小时后患者被送到介入手术室,经医务人员团结协作、紧密配合,10分钟左右顺利植入Y型气道支架,患者逐渐清醒,血氧饱和度上升至95%以上,遂撤掉呼吸机,拔除气管插管。

什么是中央气道恶性狭窄

中央气道指气管、右主支气管、左主支气管、右中间支气管。中央气道因腔内肿瘤生长、腔外肿瘤侵犯或压迫导致管腔狭窄,引起通气功能障碍,表现以呼吸困难为主的一系列症状,称为中央气道恶性狭窄。

如何诊断中央气道恶性狭窄

症状:多表现为进行性呼吸困难,可伴有咯血,狭窄程度较轻者表现为劳力性呼吸困难,狭窄程度较重者多表现为静息性呼吸困难。笔者将呼吸困难分八级:0级无呼吸困难症状;级快步行走时出现气促;级平常速度步行时出现气促;级平常速度步行时因出现严重气促而被迫停止步行;级轻微活动后出现气促;级平静平卧状态下气促;级平静坐立位气促;级平静坐立位吸氧状态下仍然气促。

体征:口唇紫绀,吸气时三凹征(指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷)。

胸部X线平片:普通胸片对中心性气道狭窄的诊断价值有限,部分可以显示中央气道狭窄。有时也可通过肺不张等间接征象判断狭窄的部位及程度。

胸部CT:是一种重要的检查方法,多排螺旋CT可以通过三维重建立体图像,构建虚拟气管、支气管图像,还可以通过气道的仿真内窥镜更直观地判断病变的长度、形态、侵犯深度、狭窄程度,特别是对于远端气道的通畅情况及远端肺组织是否病变。

支气管镜:可直观诊断气道狭窄,直接观察狭窄的类型、程度及长度,并进行活检定性诊断。

肺功能检查:有助于评价患者肺脏基础状况、判断介入手术治疗安全性、决定麻醉方法及手术中要采取的相应气道处理措施。

图片
如何治疗中央气道恶性狭窄 

气道狭窄程度大于50%,呼吸困难级以上需要植入气道支架,依据狭窄的部位选择植入支架类型,主气管狭窄,狭窄区距离隆突大于2厘米,选择管状气道支架;隆突区狭窄,选择Y型气道支架,主支气管狭窄,依据情况选择大Y型或小Y型气道支架或L型气道支架;多部位狭窄是选择多个支架。依据是否覆膜将支架分为裸支架和覆膜支架,合并有气道瘘时或者为了避免肿瘤突破支架网眼可选择覆膜支架。支架上装载I125粒子称为粒子支架,不但能解除气道狭窄,而且有治疗肿瘤的作用。

以该患者为例,简单描述一下Y型支架的植入过程,特别指出的是整个支架植入过程中是在黏膜麻醉下进行,不需要全麻。患者仰卧位于DSA(数字减影技术)检查台上,吸氧、心电监护,咽喉部用利多卡因喷雾麻醉,置开口器,备负压吸引器以清除气道和口腔分泌物;去除枕头颈肩部抬高,头尽力后仰并偏向右侧25度~30度。透视下,导丝与导管相互配合经口腔、咽腔、喉腔、气管至右主支气管,退出导丝,经导管推注1%~2%利多卡因2毫升进行隆突区域黏膜麻醉,再推注30%碘水对比剂3毫升进行气道造影,了解气道狭窄部位、程度及双侧主支气管开口位置。导丝与导管配合通过狭窄区进入右下叶支气管内,造影证实后交换入绿加强导丝,退出导管,植入9F鞘管至隆突上方,退出内芯,导管水膜导丝配合经鞘管进入左下叶支气管,交换入灰加强导丝,保留导丝退出鞘管。

经左右两侧加硬导丝分别引入装载支架左右分支部的输送器内芯,输送器侧臂导管连接氧气管。沿双导丝送入一体化Y型双分支内支架及输送系统至气管隆嵴处上方,调整支架位置使左右支架分支部与左右主支气管和其内的加强导丝居于同侧,支架上的黄金标记点位于左右两侧缘。牢固固定导丝和后手柄,回拉前手柄完全释放支架的双侧分支部至气管下段内。固定递送器前后手柄相对位置,固定导丝,沿导丝将两个分支部分别引入左右主支气管部,当支架分叉部贴紧气管隆嵴时,固定递送器,先后分别牵拉左右侧支架捆绑丝线完全释放支架两分支部。固定递送器后手柄、快速回拉前手柄释放气管部,等待1分钟~3分钟,待患者呼吸平稳,血氧饱和度升至90%~100%时,保留导丝,缓慢退出支架输送系统,最后经导丝引入吸痰管抽吸气道内残留对比剂及痰液。


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